Prof. Fabio Santanelli di Pompeo

Lembo Gran Dorsale

ricostruzione del seno

Che cos'è

La tecnica di ricostruzione con la trasposizione del muscolo Gran Dorsale sulla parete anteriore del petto risale alla fine del XIX secolo, quando fu per la prima volta usato da un medico italiano, Iginio Tansini, per riparare alla perdita di tessuti sul torace. Nel corso del XX secolo, la tecnica è stata estesamente applicata per la correzione di difetti della parete toracica in seguito a tumori, fino alla sua messa a punto per il caso specifico della ricostruzione della mammella.

La ricostruzione del seno con il lembo del muscolo Gran Dorsale è anch’essa, come il DIEP, una tecnica che si avvale dei tessuti propri della paziente, ma che comporta anche l’utilizzo integrato di una protesi o di uno o più trapianti adiposi. In particolare questa tecnica viene suggerita al posto del DIEP quando la paziente non ha sulla pancia il grasso sufficiente da usare per ricostituire il volume mammario. Quando il programma di cura per la paziente include la radioterapia, questa tecnica deve essere “differita”, per evitare che le radiazioni sulla protesi inducano fenomeni di contrattura capsulare ed intolleranza alla protesi.

Il Gran Dorsale è un muscolo irregolarmente trapezoidale che parte dalla zona bassa della colonna vertebrale, e si distende affusolandosi per arrivare all’ascella. Questo muscolo, insieme con un’isola di cute sovrastante, viene usato per ricostruire interamente seni di piccole misure, per dimensioni mammarie maggiori richiede necessariamente una integrazione del volume con trapianti adiposi o con una protesi.

Una tecnica simile al muscolo Gran Dorsale è quella in cui si ricorre al lembo cutaneo-adiposo TAP (da toracodorsal artery perforator), basato sugli stessi vasi ma escludendo del tutto il muscolo, anche in questo caso di può ricorrere a una protesi o ad un riempimento con tessuto adiposo autologo (lipofilling).

Procedura

Nell’intervento di ricostruzione del seno con il Lembo Gran Dorsale, che dura circa due ore e mezza, questo muscolo viene fatto ruotare insieme con una ellissi di cute e sottocute sovrastante, dal dorso fino davanti al petto per reintegrare i tessuti asportati e ricostruire il seno. La protesi di solito viene alloggiata sotto il muscolo pettorale e viene completamente ricoperta dal muscolo Gran Dorsale per proteggerla aumentando lo strato di copertura sotto la cute. È importante sottolineare che in caso di seni piccoli si può valutare se ricorrere alla ricostruzione con il lembo Gran Dorsale senza protesi, eventualmente aumentando in seguito il volume con trapianti adiposi, cioè con piccole dosi di grasso prelevate da altre parti del corpo. In effetti, il mondo medico si sta dirigendo sempre più verso la ricostruzione con il lembo Gran Dorsale “autologo” (tessuti della stessa paziente) con trapianto adiposo e senza le protesi, come descritto per la prima volta dal Prof. Fabio Santanelli di Pompeo di Pompeo. Come anticipato, insieme con il muscolo Gran Dorsale viene prelevata una porzione di cute che ricostituirà la superficie del seno, che i medici chirurghi hanno dovuto asportare.

Con questa tecnica si realizza solitamente una coppa di piccole-medie dimensioni, se il seno controlaterale è considerevolmente più grande di quello ricostruito, può essere adeguato nel corso della stessa operazione con una mastoplastica riduttiva, altrimenti si differisce l’adeguamento in una seduta successiva. Il nuovo complesso Areola-Capezzolo invece viene sempre eseguito in un secondo momento.

Risultati

Questa tecnica ricorre all’utilizzo di una certa quantità di tessuti sani dal dorso, sufficiente per ricostruire una coppa di piccole-medie dimensioni ma ben più morbida e con una caduta più naturale rispetto a quanto ottenibile con la tecnica dell’espansore e protesi. Il rischio di “contratture capsulari” da corpo estraneo è minore che con l’espansione, o addirittura inesistente se si tratta di una ricostruzione del tutto “autologa”.

Le cicatrici che questo intervento lascia sono due: una a forma di ellissi sul cono mammario ed un’altra “lineare” sulla parete posteriore del torace all’altezza della bretella orizzontale del reggiseno, sotto la quale può essere nascosta. È infatti a quel punto che è stato prelevato il lembo di cute usato per ricostruire la superficie mammaria.

In alcune circostanze, è possibile posizionare la cicatrice non sulla schiena ma verticalmente sulla parete laterale del torace, nascondibile dal braccio.

Domande Frequenti Lembo Gran Dorsale / TDAP

D: Quando è consigliata la ricostruzione con Lembo Gran Dorsale?

R: Whenever there is not enough abdominal tissue to harvest a DIEP flap.

D: È una ricostruzione immediata o differita?

R: Come per le altre ricostruzioni del seno tutto dipende dalla valutazione dei medici oncologi, in particolare rispetto alla necessità per la paziente di sottoporsi alla radioterapia. In questo caso per la ricostruzione è necessario attendere la fine della terapia, poiché i raggi sulla protesi e sui tessuti che la ricoprono potrebbero provocare con molta probabilità una forte reazione da corpo estraneo con intolleranza della protesi.

D: Che tipo di cicatrici avrò?

R: Una cicatrice ad ellisse nel solco del seno, e una sulla schiena all’altezza e lungo la linea della bretellina del reggiseno. In alcuni casi è possibile fare la cicatrice lungo una parte del fianco del torace invece che sulla schiena.

D: Che conseguenze avrò sulla schiena e sui movimenti?

R: Il muscolo Gran Dorsale contribuisce al movimento del braccio, e più precisamente allo spostamento dall’alto al basso, o adduzione, come quando ci si arrampica su un muro. L’intervento riduce l’abilità di questo movimento del 3%-5% in media, quindi a un livello che non compromette l’uso del braccio. Si discute ancora di possibili effetti sulla postura, ma è anche vero che la schiena viene tenuta dritta da altri gruppi muscolari molto più importanti. Alcune pazienti riferiscono dolore persistente.

D: Se si usa comunque una protesi perché ricorrere al muscolo Gran Dorsale?

R: È una domanda più che legittima. La risposta è soprattutto nell’effetto estetico finale, che è più naturale e gradevole di quello che si ottiene con la tecnica di espansore e protesi, in quanto si aggiunge tessuto idoneo a dare una gradevole e naturale ptosi della mammella. Inoltre, se poi si è stati sottoposti a radioterapia, l’uso del muscolo Gran Dorsale, che non è stato irradiato tanto quanto il pettorale, dà maggiori garanzie di tolleranza della protesi.

D: Dovrò cambiare la protesi in futuro?

R: Quasi certamente si, anche se le protesi di ultima generazione allungano molto i tempi di sostituzione, che possono arrivare anche a 20 anni. La sostituzione è infatti un intervento prima o poi necessario, se si utilizzano le protesi.

D: Perderò la sensibilità della cute del seno?

R: La sensibilità tattile del seno ricostruito con il lembo Gran Dorsale è leggermente inferiore rispetto alla ricostruzione con il DIEP, e non avvicinabile alla sensibilità che rimane nel caso della tecnica con l’espansore e protesi.

D: Con il lembo TDAP perderò la funzionalità del muscolo Gran Dorsale?

R: No, assolutamente! Il muscolo e la sua innervazione vengono rispettati, anche se viene utilizzato il suo peduncolo vascolare.

D: Con il lembo TDAP avrò bisogno di un drenaggio?

A: Si, ma solo nella regione anteriore della mammella. Nella regione posteriore del dorso invece non è necessario.

Che cos'è

La tecnica di ricostruzione con la trasposizione del muscolo Gran Dorsale sulla parete anteriore del petto risale alla fine del XIX secolo, quando fu per la prima volta usato da un medico italiano, Iginio Tansini, per riparare alla perdita di tessuti sul torace. Nel corso del XX secolo, la tecnica è stata estesamente applicata per la correzione di difetti della parete toracica in seguito a tumori, fino alla sua messa a punto per il caso specifico della ricostruzione della mammella.

La ricostruzione del seno con il lembo del muscolo Gran Dorsale è anch’essa, come il DIEP, una tecnica che si avvale dei tessuti propri della paziente, ma che comporta anche l’utilizzo integrato di una protesi o di uno o più trapianti adiposi. In particolare questa tecnica viene suggerita al posto del DIEP quando la paziente non ha sulla pancia il grasso sufficiente da usare per ricostituire il volume mammario. Quando il programma di cura per la paziente include la radioterapia, questa tecnica deve essere “differita”, per evitare che le radiazioni sulla protesi inducano fenomeni di contrattura capsulare ed intolleranza alla protesi.

Il Gran Dorsale è un muscolo irregolarmente trapezoidale che parte dalla zona bassa della colonna vertebrale, e si distende affusolandosi per arrivare all’ascella. Questo muscolo, insieme con un’isola di cute sovrastante, viene usato per ricostruire interamente seni di piccole misure, per dimensioni mammarie maggiori richiede necessariamente una integrazione del volume con trapianti adiposi o con una protesi.

Una tecnica simile al muscolo Gran Dorsale è quella in cui si ricorre al lembo cutaneo-adiposo TAP (da toracodorsal artery perforator), basato sugli stessi vasi ma escludendo del tutto il muscolo, anche in questo caso di può ricorrere a una protesi o ad un riempimento con tessuto adiposo autologo (lipofilling).

Procedura

Nell’intervento di ricostruzione del seno con il Lembo Gran Dorsale, che dura circa due ore e mezza, questo muscolo viene fatto ruotare insieme con una ellissi di cute e sottocute sovrastante, dal dorso fino davanti al petto per reintegrare i tessuti asportati e ricostruire il seno. La protesi di solito viene alloggiata sotto il muscolo pettorale e viene completamente ricoperta dal muscolo Gran Dorsale per proteggerla aumentando lo strato di copertura sotto la cute. È importante sottolineare che in caso di seni piccoli si può valutare se ricorrere alla ricostruzione con il lembo Gran Dorsale senza protesi, eventualmente aumentando in seguito il volume con trapianti adiposi, cioè con piccole dosi di grasso prelevate da altre parti del corpo. In effetti, il mondo medico si sta dirigendo sempre più verso la ricostruzione con il lembo Gran Dorsale “autologo” (tessuti della stessa paziente) con trapianto adiposo e senza le protesi, come descritto per la prima volta dal Prof. Fabio Santanelli di Pompeo di Pompeo. Come anticipato, insieme con il muscolo Gran Dorsale viene prelevata una porzione di cute che ricostituirà la superficie del seno, che i medici chirurghi hanno dovuto asportare.

Con questa tecnica si realizza solitamente una coppa di piccole-medie dimensioni, se il seno controlaterale è considerevolmente più grande di quello ricostruito, può essere adeguato nel corso della stessa operazione con una mastoplastica riduttiva, altrimenti si differisce l’adeguamento in una seduta successiva. Il nuovo complesso Areola-Capezzolo invece viene sempre eseguito in un secondo momento.

Risultati

Questa tecnica ricorre all’utilizzo di una certa quantità di tessuti sani dal dorso, sufficiente per ricostruire una coppa di piccole-medie dimensioni ma ben più morbida e con una caduta più naturale rispetto a quanto ottenibile con la tecnica dell’espansore e protesi. Il rischio di “contratture capsulari” da corpo estraneo è minore che con l’espansione, o addirittura inesistente se si tratta di una ricostruzione del tutto “autologa”.

Le cicatrici che questo intervento lascia sono due: una a forma di ellissi sul cono mammario ed un’altra “lineare” sulla parete posteriore del torace all’altezza della bretella orizzontale del reggiseno, sotto la quale può essere nascosta. È infatti a quel punto che è stato prelevato il lembo di cute usato per ricostruire la superficie mammaria.

In alcune circostanze, è possibile posizionare la cicatrice non sulla schiena ma verticalmente sulla parete laterale del torace, nascondibile dal braccio.

Domande Frequenti Lembo Gran Dorsale / TDAP

D: Quando è consigliata la ricostruzione con Lembo Gran Dorsale?

R: Whenever there is not enough abdominal tissue to harvest a DIEP flap.

D: È una ricostruzione immediata o differita?

R: Come per le altre ricostruzioni del seno tutto dipende dalla valutazione dei medici oncologi, in particolare rispetto alla necessità per la paziente di sottoporsi alla radioterapia. In questo caso per la ricostruzione è necessario attendere la fine della terapia, poiché i raggi sulla protesi e sui tessuti che la ricoprono potrebbero provocare con molta probabilità una forte reazione da corpo estraneo con intolleranza della protesi.

D: Che tipo di cicatrici avrò?

R: Una cicatrice ad ellisse nel solco del seno, e una sulla schiena all’altezza e lungo la linea della bretellina del reggiseno. In alcuni casi è possibile fare la cicatrice lungo una parte del fianco del torace invece che sulla schiena.

D: Che conseguenze avrò sulla schiena e sui movimenti?

R: Il muscolo Gran Dorsale contribuisce al movimento del braccio, e più precisamente allo spostamento dall’alto al basso, o adduzione, come quando ci si arrampica su un muro. L’intervento riduce l’abilità di questo movimento del 3%-5% in media, quindi a un livello che non compromette l’uso del braccio. Si discute ancora di possibili effetti sulla postura, ma è anche vero che la schiena viene tenuta dritta da altri gruppi muscolari molto più importanti. Alcune pazienti riferiscono dolore persistente.

D: Se si usa comunque una protesi perché ricorrere al muscolo Gran Dorsale?

R: È una domanda più che legittima. La risposta è soprattutto nell’effetto estetico finale, che è più naturale e gradevole di quello che si ottiene con la tecnica di espansore e protesi, in quanto si aggiunge tessuto idoneo a dare una gradevole e naturale ptosi della mammella. Inoltre, se poi si è stati sottoposti a radioterapia, l’uso del muscolo Gran Dorsale, che non è stato irradiato tanto quanto il pettorale, dà maggiori garanzie di tolleranza della protesi.

D: Dovrò cambiare la protesi in futuro?

R: Quasi certamente si, anche se le protesi di ultima generazione allungano molto i tempi di sostituzione, che possono arrivare anche a 20 anni. La sostituzione è infatti un intervento prima o poi necessario, se si utilizzano le protesi.

D: Perderò la sensibilità della cute del seno?

R: La sensibilità tattile del seno ricostruito con il lembo Gran Dorsale è leggermente inferiore rispetto alla ricostruzione con il DIEP, e non avvicinabile alla sensibilità che rimane nel caso della tecnica con l’espansore e protesi.

D: Con il lembo TDAP perderò la funzionalità del muscolo Gran Dorsale?

R: No, assolutamente! Il muscolo e la sua innervazione vengono rispettati, anche se viene utilizzato il suo peduncolo vascolare.

D: Con il lembo TDAP avrò bisogno di un drenaggio?

A: Si, ma solo nella regione anteriore della mammella. Nella regione posteriore del dorso invece non è necessario.

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Healing is a process that can be considered complete when, finally, you might recognize yourself into your own body, despite unavoidable changes...

In the last decades Plastic Surgery, has become part of the oncologic treatment protocol, as the importance of the reconstructive stage following resection of a diseased body part has been universally recognized. Concerning breast tumor, most advanced hospitals set up a “Breast Unit”, multidisciplinary functional unit composed by different specialists who cooperate to offer to the patient the best opportunity available from medical science, to contrast tumor disease and return to normal life.

There are several breast reconstructive procedures, even though expander and prosthesis is the most known. This web-site is dedicated to women undergoing mastectomy and willing to know all reconstructive opportunities. Main goal is to present “autologous” procedures using live tissues from the patient itself as a sort of “auto-transplant”. Advances in vascular microsurgery and in peri-operative patient care have allowed for outstanding steps forward to restore the female body image.

Once all aspects have been taken into proper consideration, a woman should be assisted during choice with broad information, evaluating pro and cons among any surgical procedure, so she can decide what is best for her.