Che cos'è
Le tecniche chirurgiche oggi all’avanguardia si avvalgono degli “autotrapianti” di tessuto per restituire a una donna un seno il più possibile simile a quello che ha perso a causa di un tumore.
Tra queste tecniche rientra la ricostruzione con il lembo “DIEP”, in cui si ricorre al prelievo di una ellisse di cute e grasso addominale al di sotto dell’ombelico, descritta per la prima volta dal chirurgo plastico Giapponese Isao Koshima.
Il termine corrisponde all’acronimo di “Deep Inferior Epigastric Perforator”, cioè la descrizione in lingua inglese dei vasi sanguigni, uno a sinistra ed uno a destra, che dalla profondità della parte inferiore della pancia, il bacino, “perforano” la parete muscolare per irrorare il tessuto adiposo addominale e la cute sovrastante.
Questi vasi perforanti di circa 1mm (che si allargano in profondità fino a 4 mm) sono fondamentali affinché il lembo di tessuto trasferito dalla pancia al torace possa essere ricollegato al sistema vascolare dell’ascella ed il nuovo seno possa essere perfuso dal sangue come una parte naturale del corpo.
L’uso del lembo DIEP nella ricostruzione mammaria è stata invece descritta per la prima volta dal chirurgo plastico statunitense Robert J. Allen nel 1994.
Fino ad allora si usava una tecnica simile detta “TRAM” (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous) che comportava anche il prelievo di una parte del muscolo retto addominale, con la necessità di inserire una rete protesica per evitare il frequente rischio di cedimento della parete, il laparocele.
È bene sottolineare che la tecnica con il DIEP, non prelevando il muscolo e rispettando anche la sua innervazione, ha ridotto l’incidenza di laparoceli a circa lo 0,3%, senza l’impianto di reti contenitive.
In definitiva per molte donne la ricostruzione del seno con il lembo DIEP può addirittura concludersi con un aspetto del seno migliorato, più giovanile, più sodo e sollevato.
È vero che è impossibile sostituire una ghiandola mammaria con tutte le sue funzioni, ma alla luce della qualità dei risultati, in particolare per quanto riguarda consistenza, calore, naturalezza della forma e della posizione, permanenza del risultato e delle rarissime complicanze con nessun rischio di contrattura capsulare, l’operazione di ricostruzione con lembo DIEP può essere definita come un “Intervento Restitutivo della MAmmella” o con l’acronimo “IRMA”.
Prendendo spunto da ciò, è stato dato il nome Irma alla protagonista del Video 3D che illustra l’intervento in questo sito, e per estensione all’equipe del prof. Santanelli di Pompeo di Pompeo.
Procedura
L’operazione avviene contestualmente alla mastectomia, cioè si tratta di una “ricostruzione immediata”, evitando la fase di attesa della ricostruzione, che comporta un notevole stress psicologico a una donna che si vede, per mesi, senza seno.
Mentre il Chirurgo Generale esegue l’asportazione della mammella e dei linfonodi, secondo necessità, il Chirurgo Plastico preleva un’ellisse di tessuto cutaneo e grasso addominale – ma non muscolare – al di sotto dell’ombelico.
Con l’ausilio dell’ingrandimento ottico insieme al lembo di tessuto addominale viene isolato e prelevato anche il sistema dei vasi “perforanti”, isolandolo dal muscolo retto addominale nel rispetto dello stesso e della sua innervazione.
Questo lembo di tessuto cutaneo e adiposo è poi posizionato al posto della mammella, collegando i vasi epigastrici inferiori profondi con i vasi sanguigni dell’ascella (circonflessi della scapola) o del torace (mammari interni) – che svolgono così la funzione di fornire la normale perfusione ed ossigenazione del nuovo seno.
Il lembo di cute e grasso trapianto viene ben adattato al corpo con i dovuti accorgimenti estetici, favoriti dalla naturale forma arrotondata della pancia: si restituisce così un seno quanto più possibile simile a quello naturale perduto. L’equipe IRMA del prof. Santanelli di Pompeo di Pompeo esegue questo intervento chirurgico mediamente in tre ore e mezza.
L’operazione deve essere poi completata, se necessario, con l’adeguamento di altezza e forma del seno controlaterale a quello ricostruito.
Grazie a tempi operatori così contenuti, l’adeguamento della mammella controlaterale può essere eseguita contemporaneamente e se possibile anche la ricostruzione del complesso Areola-Capezzolo, solo con un modesto allungamento dei tempi operatori (in media quattro ore e quaranta).
Si ottiene così il notevole vantaggio di completare il percorso ricostruttivo in una sola seduta operatoria.
Altrimenti sia l’adeguamento controlaterale che la ricostruzione estetica del un nuovo capezzolo si possono fare in un secondo momento con un piccolo intervento.
In alcuni casi selezionati, quando il chirurgo generale può eseguire una mastectomia “nipple sparing” risparmiando cute e capezzolo, il chirurgo plastico può intervenire ottenendo in un unico tempo un risultato finale eccellente per forma, simmetria e cicatrici nascoste.
Va sottolineato che la decisione sul tipo di mastectomia da eseguire compete esclusivamente al chirurgo generale sulla base della condizione clinica della paziente.
La parete addominale inferiore, da dove è stato prelevato il lembo, viene richiusa lasciando un ventre piatto e riposizionando l’ombelico.
Questa parte dell’intervento è molto simile ad una “addominoplastica” estetica, che viene richiesta da chi vuole avere una pancia rimodellata, ad esempio dopo un forte dimagrimento che ha lasciato i tessuti rilassati o in conseguenza di gravidanze.
Risultati
Oltre che con il lembo DIEP o SIAE, entrambe dall’addome, il seno può essere ricostruito anche con altri tessuti del corpo, in particolare quelli prelevati dalla parte interna della coscia TMG (Transverse Miocutaneous Gracilis) o dalla parte superiore dei glutei SGAP (Superior Gluteal Artery Perforator), con metodiche del tutto simili.
La posizione di questi tessuti rende più complessa e scomoda l’esecuzione dell’intervento in sala operatoria, con allungamento dei tempi chirurgici, per questo il prof. Santanelli di Pompeo di Pompeo non ritiene preferibili le suddette metodiche.
Domande Frequenti Lembo DIEP
Q: Perché non ho mai sentito parlare di ricostruzione con lembo DIEP prima d’ora?
A: All’estero, in Europa e Nord America, il DIEP è spesso la prima opzione proposta alle pazienti che devono affrontare un’operazione radicale al seno per cause oncologiche, mentre in Italia ha difficoltà a diffondersi perché la tecnica esige una precisa competenza chirurgica di alta specializzazione. L’intervento, nel nostro paese, è sovvenzionato ma non adeguatamente supportato dal servizio sanitario nazionale, pertanto non riescono a beneficiarne tutte le potenziali pazienti.
Q: Quali sono le circostanze in cui la tecnica con il DIEP non può essere eseguita?
A: Talvolta quando l’addome presenta precedenti cicatrici ed operazioni che hanno interferito sulla rete vascolare; se non si può o non si vuole sottoporsi ad un intervento operatorio di poco più di 4 ore. Se non si ha una pancia sufficiente, anche se in vero la tendenza attuale è quella di eseguire comunque un DIEP piccolo e poi integrarlo con lipofilling.
Q: Se mi sono sottoposta a una ricostruzione con espansori e protesi e il risultato non mi ha soddisfatto o sono intervenute delle complicazioni e contratture capsulari, posso ancora ricorrere al DIEP?
A: Si, se ci sono le condizioni di base si può eseguire una ricostruzione con Lembo DIEP anche dopo una prima ricostruzione con protesi non riuscita o in cui si sono sviluppate contratture capsulari, cosa che accade.
Q: La tecnica con il DIEP si può fare ad entrambi i seni?
A: Si. Il prof. Santanelli di Pompeo è stato il primo in Italia ad eseguire un intervento bilaterale nel 2005, ad oggi ne ha eseguiti molteplici quando la paziente ha scelto di intervenire preventivamente anche sul seno controlaterale sano.
Q: Il DIEP si può ripetere?
A: No, il prelievo del tessuto addominale è possibile una sola volta.
Q: Quanto dura l’operazione e quali sono i rischi operatori?
A: La durata dipende dall’esperienza dello staff chirurgico. Noi eseguiamo l’intervento in un tempo medio di 3 ore e 30 minuti, un’ora in più se comprende anche l’adeguamento controlaterale. In caso d’intervento bilaterale i tempi sono intorno alle 7 ore. Le anestesie così lunghe non sono affatto impegnative per il fisico, e comunque sono sotto stretto controllo dell’equipe medica e degli anestesisti, che nel nostro caso fanno parte integrante dello staff dell’Equipe IRMA.
Q: Come sarà la mia pancia dopo l’operazione?
A: La pancia sarà distesa. Durante la convalescenza, dovrà portare una fascia elastica intorno alla pancia per un mese dall’operazione sia durante il giorno che la notte. Avvertirà una sensazione di tensione che si attenuerà settimana dopo settimana fino a tornare normale. La sensibilità della zona sovra-pubica sarà leggermente ridotta ma poi migliorerà. L’effetto “pancia piatta” rimarrà invariato.
Q: Come sarà la mia sensibilità sulla cute del seno?
A: Talvolta molto ridotta, soprattutto nelle ricostruzioni differite. Ma ciò non significa che non sentirà più l’intera parte. La sensibilità è migliore quando, su valutazione esclusiva del Chirurgo Generale, si può conservare la cute originale del seno con il capezzolo.
Q: Dovrò ripetere l’operazione in futuro?
A: No. Poiché non ricorre alle protesi, la ricostruzione autologa non necessita di sostituzioni. Potrebbe accadere di dover intervenire lievemente per migliorare l’effetto di simmetria, ma si tratta di cose molto poco impegnative.
Q: Quali sono i rischi di complicanze e fallimenti di questo intervento?
A: Il maggior rischio per la riuscita del DIEP è a livello vascolare, ovvero se la rete ricongiunta di vasi sanguigni fallisce nell’ossigenare il tessuto o parte di esso. Si tratta di una esigua minoranza di casi, che varia nei centri mondiali dallo 0,1% al 10%. Nella casistica personale del prof. Santanelli di Pompeo si è verificato nello 0,4% dei casi. Delle altre complicanze possibili, quelle relativamente più frequenti sono le parziali necrosi del tessuto (che oggi nella casistica dell’Equipe IRMA rappresentano il 7%), su cui si interviene asportando la piccola porzione di cute e grasso che non ha superato il trapianto, senza conseguenze estetiche. Per questi motivi vascolari è importante non essere delle fumatrici.
Che cos'è
Le tecniche chirurgiche oggi all’avanguardia si avvalgono degli “autotrapianti” di tessuto per restituire a una donna un seno il più possibile simile a quello che ha perso a causa di un tumore.
Tra queste tecniche rientra la ricostruzione con il lembo “DIEP”, in cui si ricorre al prelievo di una ellisse di cute e grasso addominale al di sotto dell’ombelico, descritta per la prima volta dal chirurgo plastico Giapponese Isao Koshima.
Il termine corrisponde all’acronimo di “Deep Inferior Epigastric Perforator”, cioè la descrizione in lingua inglese dei vasi sanguigni, uno a sinistra ed uno a destra, che dalla profondità della parte inferiore della pancia, il bacino, “perforano” la parete muscolare per irrorare il tessuto adiposo addominale e la cute sovrastante.
Questi vasi perforanti di circa 1mm (che si allargano in profondità fino a 4 mm) sono fondamentali affinché il lembo di tessuto trasferito dalla pancia al torace possa essere ricollegato al sistema vascolare dell’ascella ed il nuovo seno possa essere perfuso dal sangue come una parte naturale del corpo.
L’uso del lembo DIEP nella ricostruzione mammaria è stata invece descritta per la prima volta dal chirurgo plastico statunitense Robert J. Allen nel 1994.
Fino ad allora si usava una tecnica simile detta “TRAM” (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous) che comportava anche il prelievo di una parte del muscolo retto addominale, con la necessità di inserire una rete protesica per evitare il frequente rischio di cedimento della parete, il laparocele.
È bene sottolineare che la tecnica con il DIEP, non prelevando il muscolo e rispettando anche la sua innervazione, ha ridotto l’incidenza di laparoceli a circa lo 0,3%, senza l’impianto di reti contenitive.
In definitiva per molte donne la ricostruzione del seno con il lembo DIEP può addirittura concludersi con un aspetto del seno migliorato, più giovanile, più sodo e sollevato.
È vero che è impossibile sostituire una ghiandola mammaria con tutte le sue funzioni, ma alla luce della qualità dei risultati, in particolare per quanto riguarda consistenza, calore, naturalezza della forma e della posizione, permanenza del risultato e delle rarissime complicanze con nessun rischio di contrattura capsulare, l’operazione di ricostruzione con lembo DIEP può essere definita come un “Intervento Restitutivo della MAmmella” o con l’acronimo “IRMA”.
Prendendo spunto da ciò, è stato dato il nome Irma alla protagonista del Video 3D che illustra l’intervento in questo sito, e per estensione all’equipe del prof. Santanelli di Pompeo di Pompeo.
Procedura
L’operazione avviene contestualmente alla mastectomia, cioè si tratta di una “ricostruzione immediata”, evitando la fase di attesa della ricostruzione, che comporta un notevole stress psicologico a una donna che si vede, per mesi, senza seno.
Mentre il Chirurgo Generale esegue l’asportazione della mammella e dei linfonodi, secondo necessità, il Chirurgo Plastico preleva un’ellisse di tessuto cutaneo e grasso addominale – ma non muscolare – al di sotto dell’ombelico.
Con l’ausilio dell’ingrandimento ottico insieme al lembo di tessuto addominale viene isolato e prelevato anche il sistema dei vasi “perforanti”, isolandolo dal muscolo retto addominale nel rispetto dello stesso e della sua innervazione.
Questo lembo di tessuto cutaneo e adiposo è poi posizionato al posto della mammella, collegando i vasi epigastrici inferiori profondi con i vasi sanguigni dell’ascella (circonflessi della scapola) o del torace (mammari interni) – che svolgono così la funzione di fornire la normale perfusione ed ossigenazione del nuovo seno.
Il lembo di cute e grasso trapianto viene ben adattato al corpo con i dovuti accorgimenti estetici, favoriti dalla naturale forma arrotondata della pancia: si restituisce così un seno quanto più possibile simile a quello naturale perduto. L’equipe IRMA del prof. Santanelli di Pompeo di Pompeo esegue questo intervento chirurgico mediamente in tre ore e mezza.
L’operazione deve essere poi completata, se necessario, con l’adeguamento di altezza e forma del seno controlaterale a quello ricostruito.
Grazie a tempi operatori così contenuti, l’adeguamento della mammella controlaterale può essere eseguita contemporaneamente e se possibile anche la ricostruzione del complesso Areola-Capezzolo, solo con un modesto allungamento dei tempi operatori (in media quattro ore e quaranta).
Si ottiene così il notevole vantaggio di completare il percorso ricostruttivo in una sola seduta operatoria.
Altrimenti sia l’adeguamento controlaterale che la ricostruzione estetica del un nuovo capezzolo si possono fare in un secondo momento con un piccolo intervento.
In alcuni casi selezionati, quando il chirurgo generale può eseguire una mastectomia “nipple sparing” risparmiando cute e capezzolo, il chirurgo plastico può intervenire ottenendo in un unico tempo un risultato finale eccellente per forma, simmetria e cicatrici nascoste.
Va sottolineato che la decisione sul tipo di mastectomia da eseguire compete esclusivamente al chirurgo generale sulla base della condizione clinica della paziente.
La parete addominale inferiore, da dove è stato prelevato il lembo, viene richiusa lasciando un ventre piatto e riposizionando l’ombelico.
Questa parte dell’intervento è molto simile ad una “addominoplastica” estetica, che viene richiesta da chi vuole avere una pancia rimodellata, ad esempio dopo un forte dimagrimento che ha lasciato i tessuti rilassati o in conseguenza di gravidanze.
Risultati
Oltre che con il lembo DIEP o SIAE, entrambe dall’addome, il seno può essere ricostruito anche con altri tessuti del corpo, in particolare quelli prelevati dalla parte interna della coscia TMG (Transverse Miocutaneous Gracilis) o dalla parte superiore dei glutei SGAP (Superior Gluteal Artery Perforator), con metodiche del tutto simili.
La posizione di questi tessuti rende più complessa e scomoda l’esecuzione dell’intervento in sala operatoria, con allungamento dei tempi chirurgici, per questo il prof. Santanelli di Pompeo di Pompeo non ritiene preferibili le suddette metodiche.
Domande Frequenti Lembo DIEP
Q: Perché non ho mai sentito parlare di ricostruzione con lembo DIEP prima d’ora?
A: All’estero, in Europa e Nord America, il DIEP è spesso la prima opzione proposta alle pazienti che devono affrontare un’operazione radicale al seno per cause oncologiche, mentre in Italia ha difficoltà a diffondersi perché la tecnica esige una precisa competenza chirurgica di alta specializzazione. L’intervento, nel nostro paese, è sovvenzionato ma non adeguatamente supportato dal servizio sanitario nazionale, pertanto non riescono a beneficiarne tutte le potenziali pazienti.
Q: Quali sono le circostanze in cui la tecnica con il DIEP non può essere eseguita?
A: Talvolta quando l’addome presenta precedenti cicatrici ed operazioni che hanno interferito sulla rete vascolare; se non si può o non si vuole sottoporsi ad un intervento operatorio di poco più di 4 ore. Se non si ha una pancia sufficiente, anche se in vero la tendenza attuale è quella di eseguire comunque un DIEP piccolo e poi integrarlo con lipofilling.
Q: Se mi sono sottoposta a una ricostruzione con espansori e protesi e il risultato non mi ha soddisfatto o sono intervenute delle complicazioni e contratture capsulari, posso ancora ricorrere al DIEP?
A: Si, se ci sono le condizioni di base si può eseguire una ricostruzione con Lembo DIEP anche dopo una prima ricostruzione con protesi non riuscita o in cui si sono sviluppate contratture capsulari, cosa che accade.
Q: La tecnica con il DIEP si può fare ad entrambi i seni?
A: Si. Il prof. Santanelli di Pompeo è stato il primo in Italia ad eseguire un intervento bilaterale nel 2005, ad oggi ne ha eseguiti molteplici quando la paziente ha scelto di intervenire preventivamente anche sul seno controlaterale sano.
Q: Il DIEP si può ripetere?
A: No, il prelievo del tessuto addominale è possibile una sola volta.
Q: Quanto dura l’operazione e quali sono i rischi operatori?
A: La durata dipende dall’esperienza dello staff chirurgico. Noi eseguiamo l’intervento in un tempo medio di 3 ore e 30 minuti, un’ora in più se comprende anche l’adeguamento controlaterale. In caso d’intervento bilaterale i tempi sono intorno alle 7 ore. Le anestesie così lunghe non sono affatto impegnative per il fisico, e comunque sono sotto stretto controllo dell’equipe medica e degli anestesisti, che nel nostro caso fanno parte integrante dello staff dell’Equipe IRMA.
Q: Come sarà la mia pancia dopo l’operazione?
A: La pancia sarà distesa. Durante la convalescenza, dovrà portare una fascia elastica intorno alla pancia per un mese dall’operazione sia durante il giorno che la notte. Avvertirà una sensazione di tensione che si attenuerà settimana dopo settimana fino a tornare normale. La sensibilità della zona sovra-pubica sarà leggermente ridotta ma poi migliorerà. L’effetto “pancia piatta” rimarrà invariato.
Q: Come sarà la mia sensibilità sulla cute del seno?
A: Talvolta molto ridotta, soprattutto nelle ricostruzioni differite. Ma ciò non significa che non sentirà più l’intera parte. La sensibilità è migliore quando, su valutazione esclusiva del Chirurgo Generale, si può conservare la cute originale del seno con il capezzolo.
Q: Dovrò ripetere l’operazione in futuro?
A: No. Poiché non ricorre alle protesi, la ricostruzione autologa non necessita di sostituzioni. Potrebbe accadere di dover intervenire lievemente per migliorare l’effetto di simmetria, ma si tratta di cose molto poco impegnative.
Q: Quali sono i rischi di complicanze e fallimenti di questo intervento?
A: Il maggior rischio per la riuscita del DIEP è a livello vascolare, ovvero se la rete ricongiunta di vasi sanguigni fallisce nell’ossigenare il tessuto o parte di esso. Si tratta di una esigua minoranza di casi, che varia nei centri mondiali dallo 0,1% al 10%. Nella casistica personale del prof. Santanelli di Pompeo si è verificato nello 0,4% dei casi. Delle altre complicanze possibili, quelle relativamente più frequenti sono le parziali necrosi del tessuto (che oggi nella casistica dell’Equipe IRMA rappresentano il 7%), su cui si interviene asportando la piccola porzione di cute e grasso che non ha superato il trapianto, senza conseguenze estetiche. Per questi motivi vascolari è importante non essere delle fumatrici.